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Sehr geehrte Frau Ministerin Steffens,
der von der Landesregierung vorgelegte Entwurf einer Novellierung des Gesetzes über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten zielt, wie in § 2 expliziert, darauf ab, die Rechtsstellung der betroffen psychisch Erkrankten zu stärken und ihre Würde, Integrität und Autonomie zu schützen. Mit diesen Zielen ist die RGSP in hohem Maße identifiziert. Die gesetzliche Verankerung von Behandlungsvereinbarungen (§ 2 Abs. 2) ist in dem Zusammenhang ein wichtiger Schritt. Auch ist das Vorhaben der Landesregierung zu begrüßen, im Rahmen einer umfassenden Landespsychiatrieplanung Strukturen der Vor- und Nachsorge und der Krisenintervention zu entwickeln oder zu verbessern, die geeignet sind, die Notwendigkeit stationärer Maßnahmen und insbesondere öffentlich-rechtlicher (Zwangs-) Unterbringungen zu reduzieren. Weiterhin findet die Selbstverpflichtung des Landes zur Erstellung eines Landespsychiatrieplans in § 32 des PsychKG-Entwurfs unsere ausdrückliche Zustimmung.

Kritische Anmerkungen verdienen aus Sicht der RGSP am ehesten Regelungsvorschläge, die die „Ordnungsfunktion“ der Psychiatrie und der öffentlich-rechtlichen Unterbringung tangieren. So sehr generell die Bezugnahme auf das Prinzip Patientenautonomie im Gesetz geboten ist, darf nicht ausgeblendet bleiben, dass das Gesetz ja gerade in Situationen zum Tragen kommt, in denen Betroffene krankheitsbedingt zur Bildung eines freien, autonomen Willens nicht in der Lage sind. Daraus ergibt sich überhaupt die Legitimation bestimmter Zwangsmaßnahmen. Zu diesen gehören zum einen die Unterbringung selbst, zum anderen besondere Sicherungsmaßnahmen (§ 20) und unter besonderen Voraussetzungen die Zwangsbehandlung (§ 18), insbesondere die Zwangsmedikation.

Dass für solche Maßnahmen strenge Voraussetzungen und Dokumentationspflichten gelten sollen, ist selbstverständlich. Allerdings muss an die seit Jahren debattierte Frage erinnert werden, ob die Allgemeinpsychiatrie unter den derzeitigen Bedingungen ihrem Ordnungs- und Sicherungsauftrag noch hinreichend gerecht werden kann. International hat es in den letzten Jahrzehnten einerseits eine Öffnung und Liberalisierung der Allgemeinpsychiatrie gegeben (mit Bettenreduzierung und Verkürzung der Aufenthaltszeiten), andererseits eine deutliche Zunahme forensischer Unterbringungen. Viele Fachleute haben vertreten, dass letztere – zumindest auch – eine Folge der ersteren Entwicklung ist. Zahlreiche Untersuchungen bzw. Autorinnen und Autoren haben sich zur Frage der Deliktrisiken bei psychischen Störungen und der Bedeutung des psychiatrischen Versorgungssystems geäußert.1 Ein zusammenfassender Überblick findet sich bei Schanda 2006.2 Ausschließlich aus diesen Deliktrisiken – der „Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer“ – ergibt sich der sog. Ordnungsauftrag der Psychiatrie.

In diesem Zusammenhang seien kritische Anmerkungen zu zwei Aspekten des Gesetzentwurfs gestattet.

Falls das Verbum „soll“ im umgangssprachlichen Sinne verwendet wird, erscheint die Ergänzung akzeptabel, im Sinne einer programmatischen Formel. Im juristischen Sinne definiert „soll“ allerdings einen Ausnahme-Regel-Charakter. Es geht hier, dies muss hervorgehoben werden, um die gesellschaftlich bedeutsame Funktion der Unterbringung wegen erheblicher Selbst- und auch Fremdgefährdung. Laut „Bericht an den Landtag zur Praxis des PsychKG“ (Vorlage 16/2622) arbeiten in diesem Zusammenhang „die meisten Kliniken in einem Setting mit geschlossenen Türen“. Eine gesetzliche Vorgabe, öffentlich- rechtlich untergebrachte Patienten in der Regel im offenen Rahmen zu behandeln, ist aus Sicht der RGSP sehr problematisch. Die in der Begründung des Gesetzentwurfs erwähnte Studie des „LWL- Forschungsinstituts für seelische Gesundheit – 2012“ ist in ihrer Aussagekraft begrenzt und kann so weitgehende gesetzliche Vorgaben nicht rechtfertigen. Dass Kliniken über „gute Erfahrungen“ mit Arbeitsformen berichten, die sie selbst engagiert vertreten, (vgl. S. 4 Arbeitsentwurf/Begründung), ist die Regel und besagt wenig. Aus den oben zitierten Studien ergeben sich andere Schlussfolgerungen.

Dabei ist das engagierte Bemühen, zwangsuntergebrachte Patienten – wenn möglich – im offenen Rahmen zu behandeln, aller Ehren wert und wäre ein erstrebenswertes allgemeines Entwicklungsziel für die öffentlich-rechtliche Unterbringung. Insofern sehen wir in der alternativen Formel „Hieraus lässt

sich nicht die Pflicht zu verschlossenen Türen ableiten“ (siehe S. 4 Arbeitsentwurf/Begründung) eine noch vertretbare Ergänzung des § 10 Abs. 2. Doch stößt die Erfüllung eines Ordnungs- und Sicherungsauftrags im offenen Rahmen zwangsläufig an Grenzen. Die Psychiatrie dazu zu drängen, diesen Teil der Versorgung ausschließlich im offenen Rahmen zu leisten, wird ihrer Aufgabe wie auch der wissenschaftlichen Datenlage nicht gerecht.

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Zu den Erfahrungen, die in der Debatte bisweilen ausgeblendet werden, gehört die Häufigkeit aggressiver Vorfälle im Rahmen allgemeinpsychiatrischer Aufenthalte. Laut einer Studie von Erickson & Williams-Evans (2000) hatten 82 % der Pflegekräfte von Aufnahme- und Krisenstationen schon Tätlichkeiten von Patienten erlebt, die häufig nicht einmal dokumentiert und berichtet wurden. Ohne Frage hat ein offenes Setting im Prinzip einen eher deeskalierenden Effekt und ein besseres Motivationspotential für viele Betroffene. Doch gilt dies nicht für alle und können nicht alle Patienten im Rahmen eines überschaubaren Aufenthalts zur Mitwirkung in der Behandlung gewonnen werden. Eine Strategie, sich von der Zuständigkeit für besonders schwierige und bedrohliche Patienten zu entlasten, besteht nicht selten darin, von ihnen eine Freiwilligkeitserklärung einzuholen und die Aufhebung des Unterbringungsbeschlusses zu veranlassen, wohlwissend, dass die Betroffenen die Behandlung dann „gegen ärztlichen Rat“ abbrechen werden. In manchen Einzelfällen stehen dabei erhebliche Rechtsgüter auf dem Spiel und können Risiken eintreten, die in anderen Zusammenhängen nicht toleriert würden.

Das Vorgehen ist aber im Hinblick darauf zumindest verständlich, dass auch die Klinikbeschäftigten eine fortwährende Bedrohung der eigenen Person oder anderer Patienten nicht hinnehmen wollen und auch die Leitungen diesbezüglich eine Fürsorgepflicht haben. Patientenmerkmale, die oft mit entsprechenden Risiken assoziiert sind, sind bekannt,3 werden von den Klinikbeschäftigten auch intuitiv wahrgenommen und bedürfen hier keiner näheren Erläuterung. Das „Risiko-Handling“ gehört zum Alltag der psychiatrisch Tätigen.

In diesem Zusammenhang erscheint es bedenklich, dass die Gefährdung anderer eine medikamentöse Zwangsbehandlung im Rahmen der Unterbringung nie rechtfertigen darf, nur die Gefahr erheblicher gesundheitlicher Schäden für den Betroffenen selbst (siehe Arbeitsentwurf/Begründung S. 1 sowie § 18 Behandlung Abs. 4, 5). Zur Begründung wird ein Beschluss des BVerfG vom 23.03.2011 angeführt (2 BvR 882/09). Dieser betraf allerdings die Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug. Hier wurde angeführt, dass im Rahmen der (hochgesicherten) forensischen Anstalten Gefahren für Dritte auch anderweitig abgewendet werden können4 – womit allerdings auch schrecklich lange Absonderungen schwer kranker Menschen in Kauf genommen werden.

Im Kontext der wenig gesicherten oder gar offenen Allgemeinpsychiatrie bereitet die Vorgabe noch mehr Probleme. Man fragt sich, ob die Sicherheit und Gesundheit von Mitpatienten und Beschäftigten ein nachrangiges Rechtsgut darstellt. Auch ist die Einschätzung zurückzuweisen, Maßnahme wie Absonderung und Fixierung wären weniger belastend als eine Zwangsmedikation (vgl. Steinert)5 . Ebenso wenig stellen die aktuell viel propagierten deeskalierenden Festhalte-Interventionen für sich eine Pa- tentlösung dar. Steinert widerspricht der Idee, dass Fixierungen oder Absonderungen eine therapeutische Maßnahme seien, vielmehr handele es sich um reine Sicherungsmaßnahmen. Er stellt dem die in England etablierte Praxis des Festhaltens von Patienten entgegen, begleitet von systematischer verbaler Zuwendung. Diese Interventionen sind im Durchschnitt nach weniger als 20 Minuten beendet, was allerdings vor allem daran liegt, dass sie regelmäßig mit der Verabreichung eines Medikamentes ein- hergehen. Auch besitzen die entsprechenden Stationen eine bessere personelle Ausstattung als die hiesigen.

Die Vorgaben des BVerfG zu den Voraussetzungen einer Zwangsmedikation (im Maßregelvollzug) haben auch in die entsprechende Regelung des Betreuungsrechts (§ 1906 Abs. 3 BGB) Eingang gefunden. Der RGSP-Vorstand vermag nicht einzuschätzen, welcher gesetzliche Gestaltungsspielraum in dieser Frage für die Landesregierung eigentlich noch besteht. Man hat den Eindruck, dass der Gesetzgeber der Psychiatrie misstraut, was ja historisch durchaus gerechtfertigt ist. Bedenklich ist es jedoch, wenn
die Öffentlichkeit von der Versorgungspsychiatrie zwar einerseits die Wahrnehmung einer bestimmten
Aufgabe erwartet, ihr aber andererseits die erforderliche Mittel nicht zur Verfügung stellt.

Grundsätzlich positiv zu bewerten ist im Übrigen die in § 18 (Behandlung) enthaltende Vorgabe, Behandlungsmaßnahmen mit Zwangscharakter mit den Betroffenen eingehend nachzubesprechen, „sobald es der Gesundheitszustand der Betroffenen zulässt“. Dies war in der Vergangenheit weitgehend unüblich. Im Hinblick auf das Ziel, tragfähige therapeutische Beziehungen aufzubauen und das Risiko einer traumatischen Verarbeitung zu minimieren, ist ein solches Vorgehen unverzichtbar.

Zusammenfassend ist am Gesetzentwurf nachdrücklich positiv hervorzuheben, dass die Sorge um Patientenwürde und -autonomie einen hohen Stellenwert hat, und dass insgesamt die Zielsetzung einer Weiterentwicklung des Versorgungssystems konkretisiert wird, welche die Notwendigkeit von Unterbringungen und Zwang reduziert. Eher stiefmütterlich wird die Ordnungs- und Schutzfunktion der Versorgungspsychiatrie behandelt. Die Einrichtungen sollten nicht gedrängt werden, ihre Aufgaben weit- gehend auf offenen Stationen wahrzunehmen, auch wenn diese für viele Patienten ohne Frage Vorteile haben. Die Allgemeinpsychiatrie muss ihrer Ordnungsfunktion gerecht werden können und muss verhindern können, dass erst ein schweres Delikt den Zugang zur längerfristigen Behandlung (im Maßregelvollzug) eröffnet. Dass eine Zwangsmedikation auch in Ausnahmefällen nie wegen erheblicher Gefahren für Mitpatienten und Beschäftigte erfolgen darf, ist nicht angemessen. Eine Aufspaltung in eine offene, therapeutische Allgemeinpsychiatrie für die guten und eine sichernde forensische Psychiatrie für die bösen psychisch Kranken sollte im Rahmen der Novellierung des PsychKG-NW nicht verstärkt werden.
Mit freundlichen Grüßen für den Vorstand
Stefan Corda-Zitzen

Vorsitzender

Quellen:

1 Brennan et al. 2000, Swanson et al. 1990, Hodgins 1992, Hodgins et al. 1996, Modestin & Ammann 1996, Mullen et al. 2000, Erb et al. 2001, Schanda et a. 2004, Schanda 2006, Fazel et al. 2009a/b, 2014

2 Schanda H (2006) Untersuchungen zur Frage des Zusammenhangs zwischen Psychosen und Kriminali- tät/Gewalttätigkeit. Fortschr Neurol Psychiat 74, 85-100. Vgl. Schmidt-Quernheim (2007) Kommunizie- rende Röhren – Vom schwierigen Verhältnis von Sozialpsychiatrie und Maßregelvollzug. Psychiat Prax 34,
218-222. Schalast N (2014) Aggression, Gewalt und die Psychiatrie. Recht & Psychiatrie32, 179-188.

3 von Berg S, Haselbeck H, Handschuh D, Timm J (2011) Nervenarzt 82, 886-894

4 a.a.O Rn 40: „Als rechtfertigender Belang kommt insoweit allerdings nicht der gebotene Schutz Dritter vor den Straftaten in Betracht, die der Untergebrachte im Fall seiner Entlassung begehen könnte. Dieser Schutz kann auch dadurch gewährleistet werden, dass der Untergebrachte unbehandelt im Maßregelvollzug verbleibt.“

5Steinert T: Nach 200 Jahren Psychiatrie: Sind Fixierungen in Deutschland unvermeidlich? Psychiat Prax, DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1276871